서식 2		상담신청 의뢰서 (기관용)

서식 1		상담신청 의뢰서 (기관용)

전문기관 심층상담 의뢰서

1. 의뢰기관
의뢰기관
의뢰인(담당자)	직위:	성명:
연락처	사무실 직통:	핸드폰:

2. 의뢰 대상자 정보
동의 여부	의뢰 사실을 알리고 동의 얻음 □ 청소년 본인(필수) □ 보호자(필수) ※ 비 동의시 의뢰 불가
대상자	성 명		전화번호		생년 월일
			보호자 연락처
	성 별		집 주소
상담 개입 방법	□ 본 센터 내방 상담
	□ 찾아가는 상담(청소년 동반자는 위기청소년을 대상으로 신청 가능) ※ 찾아가는 상담 신청 시 기관에서 상담 장소를 마련해주셔야 합니다. (비밀보장 가능한 오픈되지 않은 장소) · 청소년 동반자 신청 사유: (예시: 신체적 어려움, 공황장애, 긴급상황 등)

3. 지원 및 의뢰 내용
학업성취도	최근 성적 □ 상 □ 중 □ 하
심리정서	□ 교우관계 어려움 □ 과잉행동/주의력 결핍 □ 정서불안/우울 □ 경계선지능 의심 □ 음주/흡연 □ 성 문제 □ 폭력 피해 □ 기타( )
상담신청 내용

상기 인을 미추홀구청소년상담복지센터에 의뢰합니다.

20  년    O월     O일

의뢰인 :          (인)

서비스 연계 동의서

인 적

사 항

청소년

이 름

생년월일

주 소

연계

기관

및

요청 내용

요청 기관

대상 기관

□	학교, 교육청(또는 WEE센터)
□	경찰관서
□	노동관서
□	국․공립병원
□	보건소 또는 정신보건센터
□	청소년쉼터 등 보호시설
□	청소년상담복지센터
□	기타

□	학교, 교육청(또는 WEE센터)
□	경찰관서
□	노동관서
□	국․공립병원
□	보건소 또는 정신보건센터
□	청소년쉼터 등 보호시설
□	청소년상담복지센터
□	기타

인계자 소속

성명               (서명)

인수자 소속

성명              (서명)

위 본인은 보다 전문적인 상담·보호·교육·의료·자립 등의 청소년 지원 서비스를 받기 위해 지역사회청소년안전망의 필수연계기관으로 인적사항 및 요청 서비스 항목 등을 제공하는 것에 동의합니다.

20    년       월       일

본인 :                       (서명)

보호자 : _____________________ (서명)